Obésité

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Portrait présumé du général toscan Allessandro del Borro, par Charles Mellin ou par un peintre italien du siècle, Berlin Gemälgalerie . Un adolescent présentant une obésité majeure. L'obésité est un terme médical concernant une caractéristique physique caractérisé par une masse adipeuse plus importante que la plupart des gens, répartie de façon généralisée dans les diverses zones grasses de l'organisme. Elle peut avoir des répercussions importantes sur la
Obésité

Portrait présumé du général toscan Allessandro del Borro, par Charles Mellin ou par un peintre italien du siècle, Berlin Gemälgalerie . Un adolescent présentant une obésité majeure. L'obésité est un terme médical concernant une caractéristique physique caractérisé par une masse adipeuse plus importante que la plupart des gens, répartie de façon généralisée dans les diverses zones grasses de l'organisme. Elle peut avoir des répercussions importantes sur la santé de l'individu. Sa prévention est un problème de santé publique.

Définition

Silhouettes représentant un homme "sain", en surpoids, et obèse. Les graisses (et autres lipides), tout comme les sucres (glucides), servent à stocker l'énergie dans le corps. Les sucres fournissent une énergie rapidement utilisable , les graisses permettent de stocker beaucoup d'énergie dans peu d'espace. La graisse est stockée dans des cellules appelées lipocytes ou adipocytes. En cas de stock important, on distingue deux situations :
- le surpoids : les adipocytes stockent de plus en plus de graisse et grossissent
- l'obésité : lorsque les adipocytes arrivent à saturation, ils se multiplient. Les évaluations courantes de l'obésité font intervenir la masse (que l'on appelle généralement de manière impropre le « poids ») et la taille : une personne qui pèse 100 kg n'aura pas la même corpulence si elle mesure 2 m plutôt que 1, 60 m.

L'indice de masse corporelle

Le principal indicateur de mesure utilisé est l'indice de masse corporelle (IMC). Il tient compte de la morphologie de l'individu. Pour les adultes, l'indice de masse corporelle est égal à la masse (exprimée en kilogrammes) divisée par le carré de la taille de la personne (en mètre) : :IMC = masse \over taille en m^2 exemple : 75kg : 1, 75m²(=3.0625) = 24, 49
- Un IMC entre 18, 5 et 25 est considéré comme normal chez un adulte.
- Entre 25 à 30, on parle de surpoids (surcharge pondérale).
- Au-delà de 30, on parle d'obésité.
- De 35 à 40, on parle d'obésité sévère et, au-delà de 40, d'obésité morbide. Il ne faut pas confondre cela dit , l'I.M.C avec l'indice de masse graisseuse, qui lui ne prend pas mesure de la proportionalité entre taille et poids mais simplement du taux de graisse et de muscle contenu dans le corps de l'individu. On peut le calculer grace à une balance spécifique à impedancemétrie ou bien par un calcul assez complexe basé sur les diamètres des, bras, avant-bras, cuisses, fessiers ethanches. Un taux normal de graisse se situe entre 17 et 22 %.

Autres marqueurs

Il existe également d'autres indicateurs de surpoids : le rapport tour de taille/tour de hanches. Il doit être inférieur à 1 chez l'homme et à 0, 85 chez la femme. Il faut aussi savoir que la masse de graisse se répartit différemment chez les hommes et les femmes. Elle représente 10 à 15 % du poids corporel de l'homme et 20 à 25 % du poids de la femme. Elle s'accumule généralement sur l'abdomen et le thorax chez l'homme, sur les hanches et les cuisses chez la femme. Dans les deux cas, le surpoids est néfaste car il entraîne principalement des problèmes cardio-vasculaires chez l'homme et articulaires chez la femme. Un indicateur indirect, faisant partie de la définition du syndrome métabolique, est le périmètre abdominal. Il doit être inférieur à 102 cm pour les hommes et 88 cm pour les femmes. Ce paramètre est corrélé avec un risque majoré de survenue d'un diabète ou de maladies cardio-vasculaires et serait un meilleur marqueur de risque que la prise en compte unique de l'index de masse corporellealkau B, Deanfield JE, Després JP et Als. , Circulation. 2007;116:1942-1951.

Quelques chiffres

En 2004, l'obésité touche 300 millions de personnes dans le monde. Selon le professeur Barry Popkin, de l'université de Caroline du Nord, ce chiffre serait plutôt de 800 millions en 2006« Population : Plus de gros que d'affamés », dans Le Point du 24/08/06, n°1771, p.18,

Pays développés

OCDE en 2000-2001 . Tableau statistique : surpoids et obésité dans quelques paysSource : L'OCDE en chiffres 2005. Un supplément à L'Observateur de l'OCDE En France, en 1965, seulement 3 % des enfants en âge scolaire étaient obèses selon l'IMC ; ils sont 25 % en 2004, 26 % au Canada« Des parents complaisants face à l'obésité de leurs enfants » dans Courrier International, du 23/08/2006, et 16 % aux États-Unis« Lutter contre l’obésité, un parapluie pour McDo ? » 15/09/2006, . L'obésité de l'enfant est un problème majeur : acquise avant 5 ans, elle persiste à l'âge adulte. Une étude de la Direction régionale des affaires sociales (DRAS) datant de 2002 et menée en région parisienne permet d'affiner ce constat : 6, 2 % des élèves de grande section (4 à 5 ans) scolarisés en école publique souffrent d’une obésité de degré I et 3, 3 % de degré II. 11, 8 % des enfants de réseaux d'éducation prioritaire (REP, populations défavorisées), contre 8, 7 % de la population globale, sont atteints d’obésité de degré I ; 4, 5 % contre 2, 9 % de degré II. D'après un rapport de l'International Association for the Study of Obesity (2007), 22, 5 % des Allemands et 23, 3 % des Allemandes sont obèses ; 75, 4 % des hommes et 58, 9 % des femmes souffrent d'un excès de poids en Allemagne, les plaçant ainsi en première place en Europe occidentale« L'Allemagne se retrouve avec un gros problème », dans Libération du 16/05/2007, . Les causes évoquées sont l'absence de cantines scolaires et la forte consommation de bière. Consommation de calories par personne et par jour (2000-2002)Gérard Granier, Yvette Veyret, Développement durable. Quels enjeux géographiques ?, dossier n°8053, Paris, La Documentation française, 3 trimestre 2006, ISSN 04195361, page 21, d'après les données de la FAO

Pays en voie de développement

On dénombre 115 millions d'obèses dans les pays en voie de développement ; on a paradoxalement des personnes souffrant à la fois d'obésité et de malnutrition. Ceci s'explique, en partie, par deux phénomènes :
- la chute du cours mondial du sucre ;
- la fabrication d'huile est une activité subventionnée par les États dans nombre de ces pays. l'huile et le sucre sont ainsi les denrées les moins chères, ce qui n'empêche évidemment pas les personnes de souffrir aussi de carences en protéines, vitamines, oligo-éléments, etc. De toute façon l'obésité est une forme de malnutrition. Le Mexique est le deuxième pays du monde pour la part d'obèses dans la population, juste derrière les États-Unis. L'obésité touche des adultes, soit 44 millions de Mexicains, et connaissent un poids excessifJoëlle Stolz, « Plus de 30 % des Mexicains souffrent d'obésité », dans Le Monde du 31-10-2007, . En 2002, la Chine connaît une importante obésité (2, 6% de la population à un IMC supérieur ou égale à 30) et de surpoids en général (14, 7% de la population à un IMC supérieur ou égal à 25), qui touche ainsi environ 215 millions de Chinois. Le problème est principalement présent chez les jeunes (entre 7 et 18 ans) où il connaît une très forte augmentation, de l'ordre de 28 fois entre 1985 et 2000, principalement chez les garçons. Les causes sont les mêmes que pour les pays occidentaux, avec notamment un régime alimentaire déréglé et un manque d'exercice physique , dans le British Medical Journal.

Causes

L'obésité est souvent le résultat d'un déséquilibre entre :
- l'apport énergétique quotidien, souvent appelé AET : apport énergétique total, somme des caloriesL'apport énergétique est encore souvent exprimé en calories, à tort puisque l'unité internationale en matière d'énergie est le Joule ; 1 calorie = 4.18 Joule. En nutrition (et en chimie) on parle même le plus souvent de Calorie, avec un C majuscule, pour désigner 1 kcal (1 kilocalorie), soit 1000 calories et 4180 Joules apportées par :
- les glucides (sucres lents ou rapides, à index glycémique plus ou moins élevé) : saccharose, glucose, fructose, etc. ;
- les lipides (acides gras) trouvés dans les huiles végétales et graisses animales notamment ;
- et les protéines, végétales (algues, lentilles par exemple) ou animales (viande, poisson).
- et la somme des dépenses énergétiques :
- échange de chaleur avec l'environnement, d'autant plus important que la température extérieure est faible ;
- énergie nécessaire au fonctionnement de l'organisme (digestion p. ex.). Le cerveau à lui seul consomme environ 20% de l'énergie totale ;
- efforts physiques : marche, sport, activités physiques de toute sorte. Quand l'organisme reçoit plus qu'il ne dépense, il stocke une partie de l'apport, sous forme de graisses dans le tissu adipeux. Cependant le métabolisme de chacun, très différent selon les individus, joue un grand rôle, et certaines personnes vont donc plus facilement devenir obèses que d'autres (facteurs génétiques notamment). L'explosion récente du nombre d'obèses est attribuée à plusieurs facteurs liés au mode de vie :
- Pour la première fois dans l'histoire de l'humanité, une grande proportion des humains ont la possibilité de s'alimenter à suffisance, voire de se suralimenter ou de s'alimenter sans tenir compte de leurs besoins (par exemple en mangeant trop vite, ce qui ne permet pas de ressentir la satiété et d'interrompre alors le repas). Auparavant on rencontrait régulièrement des épisodes de disettes et de famines.
- De très nombreux aliments sont proposés, à toute heure du jour, indépendamment des repas, ce qui favorise le grignotage et donc l'alimentation en dehors des cycles naturels. Il est difficile de gérer cette profusion de nourriture. Par ailleurs de nombreux aliments proposés sont à la fois gras et sucrés sans remplir l'estomac, ce qui dérègle les repères (la satiété n'est pas obtenue alors que les apports énergétiques sont déjà largement suffisants). Enfin, lorsque l'on mange toujours les mêmes aliments (ce qui était le cas traditionnellement), la satiété (perte d'envie de manger) indique que l'on a un apport énergétique suffisant ; lorsque les aliments consommés sont inhabituels, cette information est faussée. L'industrie agroalimentaire a transformé trop d'aliments , augmentant leur index glicémique, et faussant l'utilité des calories: les calories aportées par les proteines ne sont pas les memes, au niveau bilan global, que celles aportées par les glucides. Resultat: beaucoup de produits "light", sans graisses mais aussi très pauvres en proteínes et chargés en edulcorants. Le raffinage et la presence du goût sucré dans ces nouveaux aliments industriels crée une veritable "toxicodépendance", qui, au long des ans, amene a une souffrance physiochimique quand l'organisme obèse en est privé.
- La sédentarité est une cause importante : en l'absence d'activité physique suffisante, la voiture et la télévision sont aussi nocives que la malnutrition ou les excès alimentaires.
- Les sociétés contemporaines sont source de stress, parfois même de sinistrose. De nombreux individus peuvent alors ressentir un vide moral en eux, qu'ils compensent par la nourriture. (Voir boulimie). L'obésité est de toute façon multifactorielle. Parmi les causes, le rôle de l'hérédité est mieux connu : des gènes responsables ont été identifiés, qui interviennent sur la production par les adipocytes de leptine, une protéine agissant au niveau du système nerveux central sur le contrôle de l'appétit et de la dépense énergétique. On a remarqué également l'influence des modes de vie sur les facteurs génétiques. Notre corps a été habitué pendant des millénaires à faire face au manque, et la sélection naturelle a plutôt favorisé les personnes capables de stocker en période d'abondance pour faire face aux périodes de disette. Paradoxalement ce sont ces personnes qui sont le moins adaptées à une abondance régulière. Par ailleurs, avec une même alimentation et une même pratique physique, la prise de masse varie selon les individus (selon leur métabolisme). En ce qui concerne l'alimentation, la quantité de sucre consommé n'est pas le seul critère, leur qualité (index glycémique, sucre complet versus raffiné) joue beaucoup ; de même la teneur en graisses n'est pas le seul critère, leur qualité joue également un grand rôle : les huiles de première pression à froid sont par exemple beaucoup plus favorables que les huiles raffinées (extraites à chaud, ce qui élimine une bonne partie des apports bénéfiques, anti-oxydants notamment, et/ou avec des solvants), et plus favorables que les graisses saturées. Les types de lipides de l'alimentation sont les suivants, avec les propriétés suivantes pour l'organisme :
- Stérol :
- Cholestérol (aux 2/3 fabriqué par le foie) : Le cholestérol apporté par les aliments est généralement peu nocif. En revanche la production excessive (ou trop basse) par le foie, à partir des graisses consommées, augmente les risques cardiovasculaires. Dans les analyses du sang, il faut aussi distinguer le "bon cholestérol" (HDL) et le "mauvais" (LDL), seul en cause dans les maladies cardio-vasculaires. C'est le rapport entre les deux qu'il faut surveiller, plus que le total du cholestérol.
- Phytostérols (Huiles, cacao, fruits, légumes) : Régulation du niveau de cholestérol. Propriétés anti-inflammatoires. Diminution des risques de cancer et d’hyperplasie de la prostate. Renforcement du système immunitaire. Augmentation du taux de DHEA.
- Tocophérols :
- alpha (Vitamine E), Beta, Gamma, Delta Huiles (sauf palme et coprah) : Antioxydants : baisse des risques cardio-vasculaires et de cancers.
- Phospholipides et sphingolipides (Œuf, soja, germe de blé) : Utiles au cerveau (neurones) et membranes cellulaires.
- Acides gras :
- Saturés (Viandes, beurre, crème, huile de maïs…) : Augmentation des risques cardio-vasculaires (C.V.), aux doses consommées par la majorité, dans la plupart des pays développés. L'industrie agro-alimentaire préfère souvent des corps gras de substitution au beurre, mais ils sont encore pires par les insaturés Trans qu'ils contiennent :
- « Insaturés Trans » (Huiles raffinées, chips et frites industrielles, fritures, viennoiserie sans beurre, boulangerie de supermarché, margarines solides, biscuits secs, d’apéritif, craquelins, pâtisseries industrielles, pains de mie, quiches, tartes et pates à tarte industrielles, produits panés, pates à tartiner, sauces, vinaigrette, mayonnaises industrielles, graisses de bœuf, de mouton, produits laitiers) : Augmentation très forte des risques C.V. : hausse du mauvais cholestérol (comme le beurre) mais aussi baisse du bonDans l’étude des infirmières américaines, une augmentation de 5% de la consommation de graisses Trans augmente le risque cardio-vasculaire de 93%, cité dans .
- « Mono insaturés (cis) », dont les Ω9 : (Huile d’olive, huiles végétales, graisse de canard, d’oie, chocolat) : Diminution des risques C.V.
- Poly-insaturés Oméga-3 (Huiles de noix, soja, colza, lin, groseilles, cassis, olive, poissons gras, crustacés) : Diminution des risques C.V., mais en excès troubles cardio-vasculaires et immunitaires. Les Ω3 nécessitent suffisamment de Ω6 pour pouvoir être assimilés, mais les doses de Ω3 consommées dans les pays développés sont (beaucoup) trop faibles par rapport aux Ω6.
- Poly-insaturés Oméga-6 (Huiles de pépins de raisin, tournesol, noix, maïs, soja, colza, olive, graisses de volailles) : Diminution des risques C.V., mais en excès troubles cardio-vasculaires et immunitaires. Une obésité est ainsi constatée chez des nourrissons voire des fœtus, sans pouvoir incriminer grignotage ou absence d'exercice. L'alimentation, trop riche en Ω6, de la mère est en cause, voire la composition de laits en poudre, calquée sur celle du lait de mères consommant trop d'Ω6. (Études de Gérard Ailhaud ). De manière très paradoxale, les régimes peuvent favoriser l'obésité. En effet, les mauvais régimes (pauvre en protéines et trop restrictifs) favorisent la perte de masse musculaire, qui est directement liée au métabolisme. Après ces mauvais régimes, il y a ralentissement du métabolisme et reprise accélérée du poids. Ces mauvais régimes sont carencés, principalement en apport protéique. L'obésité pourrait avoir également une origine génétique : une mutation du gène FTO augmenterait très sensiblement le risque, et d'autant plus que cette mutation est homozygote (c'est-à-dire, présente sur les deux chromosomes)Frayling TM, Timpson NJ, Weedon MN, et als. , Science 2007;316:889-894.

Conséquences

Une personne souffrant d'obésité court plusieurs risques :
- physique :
- diabète : alors que le diabète sucré (diabète de type 2) apparaît normalement à partir de 40 ans, on voit apparaître du diabète sucré dès l'adolescence chez les obèses ;
- hypertension, accident vasculaire cérébral et accident cardiovasculaire ;
- l'incidence de certains cancers semble augmenter avec l'obésité : cancers du sein après la ménopause, de l'endomètre, de l'ovaire, de la prostate, colorectal et de la vésicule biliaire ;
- chez la femme enceinte obèse, la grossesse et les accouchements sont plus à risques (hta gravidiques, accidents thrombo-emboliques, césariennes), et la morbi-mortalité périnatale est augmentée ;
- apnée du sommeil ;
- problèmes articulaires divers : arthrose, tassements vertébraux ... ;
- dépendance psychologique à la nourriture : sensation de dépression, de malaise, de déprime et de "vide" entre les repas qui s'en va lorsque l'on mange.
- psychologique : dépression, mal-être, complexes, inhibition, rejet de son corps et de sa personne ;
- social : discrimination, mise à l'écart.
- risque accru de démence sénile et de perte d’acuité cognitive. Plusieurs indices suggéraient un lien entre obésité et démence sénile chez les obèses à un âge avancé. Les CNRS et l’INSERM Etude VISAT (Vieillissement, santé, travail), conduite par l’Unité Inserm 558 de la Faculté de médecine de Toulouse, et le Laboratoire Travail et Cognition (CNRS, Université Toulouse 2, publiée le 9 octobre 2006 dans la revue Neurology.) ont en 2006 confirmé une relation linéaire reliant l'excès de poids et certaines capacités cognitives épreuves de mémoire, d'attention, et de vitesse de traitement des informations, à un stade plus précoce, chez l’adulte d'âge moyen en bonne santé. Le suivi sur 5 ans (1996 - 2001) d’une population (2.223 hommes et femmes de 32 à 62 ans) a montré une dégradation des résultats aux tests cognitifs standards chez les personnes d'indice de masse corporelle (IMC) élevé.L’étude a éliminé certains biais potentiels (niveau d'éducation, diabète, pression sanguine), mais on ne sait pas encore si ces performances sont affectées par l’obésité elle-même ou par le mode de vie ou certains aliments plus souvent consommés par ceux qui sont victime de l’obésité, ou pour des causes génétiques qui seraient des facteurs favorisants de l’obésité ou pour d’autres raisons mal comprises. Des substances stockées et/ou émises par les cellules adipeuses pourraient inhiber le fonctionnement du cerveau, comme d’ailleurs les impacts vasculaires de l'obésité, qu’on suspecte d’être responsables de certaines démences. Chez ces personnes, le vieillissement cognitif semble donc pouvoir être amélioré en traitant précocement les facteurs de dérèglement du comportement alimentaire et du métabolisme.La mémoire est notamment affectée ; à partir de 20 kg/m2 d’IMC, 9 mots sur 16 sont mémorisés contre 7 pour ceux dont l’IMC dépasse 30 kg/m2, et la mémoire a légèrement baissé en 5 ans pour les IMC élevés dans le cadre de l’étude.
-cancers : la survenue de certains cancer est corrélé avec l'indice de masse corporelle. Il s'agit en praticulier des cancers de la vessie, ceux du pancréas, de l'estomacCalle EE, Kaaks R, , Nat Rev Cancer, 2004;4:579-91. Chez la femme, un poid élevé augmente le risque de survenue de cancers du sein, de l'endomètre, du rein, de l'œsophage ainsi que celui de certaines leucémies. L'obésité serait responsable de près de 5 % des cancers de la femme ménopauséeReeves GK, Pirie K, Beral V, et Als for the Million Women Study Collaborators, , BMJ, 2007335:1134. En 1992, l'obésité a été la cause estimée de 55 000 décès en France, essentiellement par maladies cardio-vasculaires et diabète. Par ailleurs, du fait des complications du diabète, l'obésité est la première cause de cécité avant 65 ans en France, et la première cause d'amputation. Cette sur-mortalité se retrouve chez tous les âges, races ou sexes , K Adams, A Schatzkin, T Harris, V Kipnis, T Mouw, R Ballard-Barbash, A Hollenbeck, M Leitzmann, New England Journal of medicine, 2006:355:763-778

Prévention

L'obésité est un problème qui se traite sur le moyen et le long terme, avec éventuellement un suivi médical voire psychologique. À titre préventif, il convient d'adopter une alimentation régulière, c'est-à-dire de respecter les heures des repas, ce qui permet de contrôler ce que l'on consomme. Les industriels agro-alimentaires ont tendance à mettre des matières premières bon marché dans les plats préparés afin de réduire le coût de fabrication, et notamment du sel, des sucres et des graisses produites à partir d'huiles hydrogénées contenant des acides gras insaturés trans, augmentant fortement les risques cardio-vasculaires. Les repères nutritionnels du PNNS Programme national nutrition santé (en France ou en Belgique) sont très utiles à connaître et à appliquer. Il est aussi vivement recommandé d'avoir une activité physique minimale. À défaut de pratiquer un sport, faire au moins une demi-heure de marche à pied par jour, par exemple en allant faire ses courses à pied dans les commerces de proximité, ou si l'on doit emprunter les transports en commun, marcher jusqu'à la station suivante et ne pas descendre à la station la plus proche mais à celle d'avant. Enfin les facteurs psychologiques (plaisir de manger) et sociaux (manger ensemble, au cours d'un bon repas) jouent très favorablement.

Les enfants sont les plus exposés

La prévention auprès des enfants est importante :
- ils sont les plus sensibles aux sollicitations publicitaires pour les aliments
- ils sont naturellement attirés par les goûts sucrés
- une bonne partie des enfants a été habituée très tôt à un déséquilibre de l'alimentation, y compris dans le ventre de leur mère, si elle avait une alimentation déséquilibrée. C'est d'autant plus difficile de contrarier ces mauvaises habitudes qu'elles sont plus anciennes, cela demande plus de temps et de patience, pour eux et pour leur entourage. En raison du mode de vie moderne, il devient difficile pour les parents de contribuer à une bonne nutrition de leurs enfants :
- horaires de travail des parents faisant qu'ils sont souvent moins disponibles ;
- éloignement des grands-parents pour des raisons professionnelles, ceux-ci ne peuvent pas garder les enfants au retour de l'école et leur transmettre de « culture culinaire »
- perte des repères nutritionnels traditionnels qui faisaient la force de certaines régions ou pays (notamment en France dans le Sud Ouest, ou dans les pays méditerranéens). C'est pourquoi l'éducation à la nutrition est très importante, à l'école. Les expériences menées dans plusieurs villes françaises (programme ) montrent l'utilité et l'efficacité de cette éducation, à la fois pour les enfants et pour leurs parents : ce sont les enfants qui se font les ambassadeurs d'une alimentation équilibrée auprès de leurs parents… Les enfants sont moins inquiets à propos de leur physique et mangent à leur faim et grignote entre les repas ce qui n'est pas conseillé pour eux. Pour les enfants obèses, il faut consulter un médecin généraliste ou même le medecin de la famille et non seulement il faut faire ce que le medecin dit mais il faut les respecter et avoir la volonté de maigrir mais aussi il faudra suivre votre enfant pour qu'il ne grignote pas.

Exemples de politiques de prévention

Aux États-Unis

- Il existe de nombreuses associations de lutte contre l'obésité aux États-Unis : Stop Obesity Alliance (Alliance contre l'obésité) est basée à Washington DC.
- En Californie, le code de l'éducation prévoit des cours d'éducation physique dans les écoles publiques : 200 minutes de sport au moins tous les 10 jours d'école dans le primaire ; 400 minutes dans le secondaire
- Les États de Floride, Arkansas et Pennsylvanie ont récemment lancé des programmes de sensibilisation des parents sur l'obésité infantile, par l'intermédiaire des écoles : par exemple, les établissements scolaires de l'Arkansas envoient aux familles un courrier les avertissant de l'obésité de leurs enfants depuis 2003. Les écoles ont introduit plus de fruits et de légumes dans les menus et ont augmenté les boissons sans sucre. Le gouverneur de l'Arkansas, Mike Huckabee et Bill Clinton ont annoncé en 2006 que les producteurs de soda ont décidé de remplacer les boissons sucrées dans les distributeurs. Cette politique a permis d'arrêter la progression de l'obésité chez les enfantsJill Zeman, « Ark. schools' obesity reports produce benefits », dans le Boston Globe, 02/06/2006 . Cadburry Schweppes, Pepsi et Coca-Cola ont annoncé qu'ils retireront leurs sodas des écoles à la rentrée 2008THIÉBAULT DROMARD, « Les rois du soda tentent la boisson amaigrissante », dans Le Figaro du 18/10/2006, . Coca-Cola a également lancé une nouvelle boisson qui ferait maigrir appelée EnvigaTHIÉBAULT DROMARD, « Les rois du soda tentent la boisson amaigrissante », dans Le Figaro du 18/10/2006, .
- L'entreprise McDonald's a décidé de financer la lutte contre l'obésité et le diabète en faisant un don de deux millions de dollars au Scripps Institute« Lutter contre l’obésité, un parapluie pour McDo ? », 15/09/2006, .
- En 2002, la sortie du livre Fast Food Nation relance le débat sur l'obésité aux États-Unis. En 2004, le film documentaire Super Size Me de l'Américain Morgan Spurlock met en relief les dangers du fast-food qui entraînent l'accroissement de l'obésité.
- Les autorités sanitaires de la municipalité de New York ont décidé d'interdire les graisses d’origine industrielle dans les 24 000 restaurants que compte la ville« La Grande Pomme s’attaque aux «mauvaises graisses» », dans Le Figaro du 06/12/2006, . Elles imposent également aux fast-food d'afficher en grand les calories sur leurs menus. À Chicago, un projet d'interdiction des graisses issues d'hydrogénation industrielle sont à l'étude en 2006. La chaîne de fast food Kentucky Fried Chicken a annoncé en octobre 2006, la substitution de ces graisses par une huile de soja dans ses 5 500 restaurants américains à partir d'avril 2007Laurent MAURIAC, « New York acide avec le gras », dans Libération du 01/11/2006, .
- La municipalité de Los Angeles envisage en septembre 2007 de proposer un « moratoire de deux ans sur la construction de nouveaux fast-foods dans les quartiers défavorisés du sud de la ville »« Moratoire sur les fast-foods à Los Angeles », dans Courrier international du 13-09-2007, .

En France

En France, une campagne de sensibilisation lancée en 2002 incite les gens à manger au moins 5 fruits et légumes par jour, et à pratiquer l'équivalent d'une 1/2 heure de marche par jour (Programme national nutrition-santé — PNNS, puis PNNS 2). En 2007, les publicités destinées aux produits alimentaires pour enfants doivent être moins nombreuses et un message doit indiquer les risques que l'excès de ce genre de produits peut engendrer.

En Belgique

La Belgique met au point son Programme PNNS-B 2006 - 2010.

Traitements

Non médicamenteux

Ils visent, en principe, la restriction calorique pour obtenir une réduction pondérale. Parmi les moyens utilisés, il y a le régime, l'activité physique et le soutien personnaliséRevue Prescrire, n°282, avril 2007, Obésité : maigrir sans médicament.

Les régimes

Une alimentation riche en fruits et en légumes est à la base de la prise en charge. Ils sont de plusieurs sortes :
-la restriction calorique "équilibrée"glucides : 50 à 55 % ; lipides : 30 à 35 % ; protéines : 10 à 20 % et modérée qui consiste à une diminution de 600 kcal par jour par rapport à la ration habituelle. C'est elle qui a la meilleure efficacité sur le poids car elle permet de réduire le poids d'environ 5 kg à un an
-les modifications alimentaires sans restriction calorique : réduction des graisses, augmentation des fruits, céréales et légumes. L'effet est minime mais non négligeable : 2 kg à un an.
-le régime méditerranéen, qui a fait ses preuves en terme de bénéfice dans la prévention des maladies cardio-vasculaires. Il est proposé chez les patients hypercholéstérolémiques, lorsqu'il existe une maladie des coronaires.
-les régimes très basses calories : moins de 800 à moins de 600 kcal/j. Ils peuvent être sources de carences s'ils sont prolongés. Des morts subites ont même été rapportées
-les régimes pauvres en graisses où les lipides ne représentent plus que 10 à 15 % des apports
-les régimes hyperprotéinés, pauvres en hydrates de carbone (régime Atkins), mais riche en graisses et en protéines, n'imposant aucune restriction calorique, mais qui permettent d'augmenter la satiété. Des effets indésirables graves ont été rapportés
-le jeûne, se limitant à des apports uniquement de boissons exposent à des risques médicaux graves. En pratique, les conseils diététiques sans accompagnement sont d'une efficacité modérée et limitée dans le temps (forte probabilité de reprise de poids)Dansinger ML, Tatsioni A, Wong JB, Chung M, Balk EM, , Ann Int Med, 2007;147:41-50.

L'activité physique

Plusieurs études ont montré que l'association de l'activité physique à un régime est plus efficace que chacun des éléments pris séparemment. Elle n'est pas nécessairement sportive, on préférera utiliser les activités physiques adaptées. Il est nécessaire d'encourager l'activité physique régulière par des moyens simples et progressifs.

Le soutien personnalisé

Il a été démontré qu'un soutien actif de type thérapie comportementale améliore l'efficacité des mesures diététiques par rapport à des groupes sans thérapie (-4 à -8 kg). Les thérapies familiales avec le conjoint ont été légèrement plus efficaces, contrairement aux thérapies de groupe qui ne sont pas plus efficace que les thérapies individuelles.

Médicamenteux

- Les stimulants centraux comportent de nombreux effets secondaires, parfois graves et sont abandonnés dans la plupart des pays :
- fenfluramine et dexfenfluramine retirées du marché au niveau mondial en 1997.
- amfépramone (diéthylpropion, DEP), clobenzorex, fenbutrazate, fenproponex, mazindol, méfénorex, norpseudoéphédrine, phendimétrazine, phentermine et propylhexédrine : interdits en Belgique depuis octobre 2001.
- phénylpropanolamine (noréphédrine) : interdite en Belgique depuis le 1 octobre 2002. Trois médicaments ont été développés récemment et ont une certaine efficacité :
- le chlorhydrate monohydraté de sibutramine
- l'orlistat : inhibiteur des lipases gastro-intestinales
-le Rimonabant, un inhibiteur des récepteurs aux cannabinoïdes de type I, , permet une réduction significative du poids ainsi que des troubles métaboliques associés (diabète, dyslipidémies) , Luc F Van Gaal, Aila M Rissanen, André J Scheen, Olivier Ziegler, Stephan Rössner, Lancet, 2005; 365:1389-1397 Aucun de ces médicaments n'est supérieur par rapport à l'autre. Ils doivent être pris pendant au moins plusieurs années et leur arrêt provoque souvent une reprise du poids. On ignore s'ils ont un effet positif dans la prévention des maladies cardio-vasculaires, même si l'orlistat et le rimonabant agissent de façon favorable sur divers facteurs de risque cardio-vasculaires, Raj S Padwal, Sumit R Majumdar, Lancet 2007;369;71-77.

Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique consiste à restreindre l'absorbtion des aliments, diminuant, de fait, l'apport calorique journalier. Il s'agit d'une technique lourde, réservée en cas d'obésité majeure avec échec des différentes tentatives de régime, Ann Intern Med, 1991:15:956-61. Une évaluation et un suivi psychologique sont nécessaires. Elle regroupe un ensemble de techniques qui peuvent être classées en deux types principaux d’interventions.
- Les premières visent à réduire la capacité gastrique, c’est-à-dire le volume utile de l’estomac, et/ou, à réduire la vitesse de vidange de l'estomac afin d'obtenir un sentiment de satiété plus rapidement (anneau gastrique).
- Les secondes, dites mixtes, associent à cette restriction gastrique la création d’un système de dérivation dans le tube digestif afin de diminuer l’absorption des éléments nutritifs par l’intestin. Ces techniques sont pratiquées par incision de la paroi abdominale (laparotomie) et, depuis quelques années, presque toutes peuvent aussi être réalisées par laparoscopie.

Efficacité comparée des techniques

L’analyse des données disponibles indique que les différentes techniques de chirurgie bariatrique sont efficaces. Dans l’ensemble, les techniques mixtes, qui associent restriction gastrique et malabsorption intestinale, sont plus efficaces que les interventions qui ne font que réduire la capacité gastrique. Les techniques laparoscopiques offrent quant à elles de nombreux avantages, comme une réduction de la durée d’hospitalisation, bien qu’elles ne soient pas exemptes de complications. Seules deux approches laparoscopiques sont assez au point et leurs effets assez connus pour ne plus être considérées comme expérimentales. A long terme, la chirurgie bariatrique diminue significativement la mortalité des patients en ayant bénéficiéAdams TD, Gress RE, Smith SC et Als., , New Eng J Med, 2007:357:753-761 Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et Als, , New Eng J Med, 2007:357:741-752.

Importance d'un suivi ultérieur

Les patients qui subissent une importante perte de poids doivent être suivis annuellement par une équipe multidisciplinaire qui, en plus de l’équipe chirurgicale (notamment attentive aux complications précoces et tardives), inclut des nutritionnistes, des psychologues et des médecins spécialistes. Une chirurgie plastique est souvent nécessaire.

Aspects économiques

Dans l’ensemble, la chirurgie bariatrique s’avère une intervention coûteuse. En revanche, ses coûts pourraient être compensés en grande partie par la diminution de la prévalence des maladies associées à l’obésité (maladies cardiaques et diabète, par exemple), par la réduction de leurs conséquences sur l’utilisation des ressources du système de santé et des pertes de productivité causées par l’incapacité, de même que par l’amélioration de la qualité de vie des patients surtout dans le nord.

Voir aussi

Iconographie

- Portrait présumé du général toscan, Alessandro del Borro, traditionnellement attribué au peintre lorrain Charles Mellin, Berlin, Gemäldegalerie.
- Guillaume-Dominique Doncre, Portrait d'un intendant de Picardie, Arras, musée des Beaux-arts. La Vénus de Willendorf pourrait incarner « l’idéal féminin paléolithique ».

Notes

Bibliographie, filmographie

- dossier de presse sur l'enquête , menée à l'instigation du ministère de la Santé français (format PDF) ;
- Le Nouvel observateur, n°2070, 8 juillet 2004
- Super Size Me, film de Morgan Spurlock, 2004
- , Rapport de l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS), Québec, 2005.
- Livres :
- Médecine de l'obésité, Arnaud Basdevant & Bernard Guy-Grand. Ed : Flammarion médecine-sciences - 4 février 2004 (Définitions et classifications, causes, comportements alimentaires, complications..) ;
- Obésités : le poids des mots, les maux du poids, de Catherine Grangeard (Psychanalyste), Calmann-Lévy - 21 février 2007.
- 200 questions-clés sur l'obésité : savoir, comprendre et agir, Eric Marsaudon, Ellébore - Coll. Santé-Vérité - 15 mars 2007 ;
- Obésité, le nouveau mal français : pour une réponse politique à un fléau social, Jean-Marie Le Guen, Armand Colin. Coll. Intervention - 10 mars 2005 ;
- L'obésité morbide : stratégie thérapeutique, Jérôme Dargent & Jean-François Pascal, Ed : Springer - 2002 ;
- L'obésité de l'enfant et de l'adolescent, Marie-Laure Frelut Ed : Odile Jacob - 2003 ===
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