Anorexie mentale

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L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire (TCA) se manifestant par une restriction alimentaire volontaire d’origine psychologique et sociale dont les causes restent difficiles à expliquer. De récentes études effectuées à l'université McGill de Montréal (Canada) évoquent la possibilité de la présence de certains gènes qui constitueraient une voie intéressante dans les recherches visant à identifier la maladie ou sa présence potentielle. Cette
Anorexie mentale

L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire (TCA) se manifestant par une restriction alimentaire volontaire d’origine psychologique et sociale dont les causes restent difficiles à expliquer. De récentes études effectuées à l'université McGill de Montréal (Canada) évoquent la possibilité de la présence de certains gènes qui constitueraient une voie intéressante dans les recherches visant à identifier la maladie ou sa présence potentielle. Cette piste reste encore à confirmer et les hypothèses psychopathologiques sont encore largement à développer. La sociologie offre des pistes de réponses, en démontrant les aspects sociaux reliés à l'anorexie mentale, comme par exemple, le fait que ce trouble ne se retrouve pas dans les mêmes proportions partout dans toutes les cultures et à toutes les époques ; il est dans certaines cultures absent. Les victimes principales de cette maladie sont surtout les adolescentes ; mais, contrairement à ce que pense généralement le public, ce n'est pas toujours par volonté de ressembler aux mannequins filiformes.

Étymologie

Le terme dérive du grec (anorexíā) qui signifie « perte d’appétit » bien que l’on s’entende pour préciser qu’une personne souffrant d’anorexie mentale ne présente pas nécessairement « une perte d’appétit » mais plutôt un refus de s’alimenter correctement. Anorexie mentale, due à un refus mental, esprit, autre chose que le corps, exemple : détester quelqu'un ( un parent ) ne pas venir à table pour ne pas le voir, et se priver de manger pour ne pas le voir.

Histoire

Le premier cas connu dans l’histoire est celui de Catherine Benincasa, sainte Catherine de Sienne, qui vécut au (1347-1380) mais déjà au Moyen Âge, des périodes de jeûne et de sévères privations avaient cours au sein de communautés religieuses mystiques. Un autre cas célèbre est celui d’Elisabeth de Wittelsbach, dite Sissi, l’impératrice d’Autriche-Hongrie qui vécut au (1837-1898). Au , nommons Simone Weil (philosophe), et plus récemment Karen Carpenter (chanteuse du groupe « The Carpenters », qui mourut en 1983 suite à ses nombreux épisodes de privation alimentaire et ses crises de boulimie (binge and purge). La première description de la maladie est attribuée à Richard Morton qui lui donna le nom de « phtisie nerveuse » au (1689). Ernest-Charles Lasègue médecin français du XIX siècle a été l'un des premiers à donner une description psychopathologique de ce qu'il appelait l'« anorexie hystérique ». Dans un premier temps, les spécialistes crurent à un problème d'origine physique, avec l'hypophyse comme siège. Ce n'est qu'à partir des années 1950 que l'on viendra à l'idée d'une origine psychologique de l'anorexie mentale acceptant donc que les problèmes physiques associés ne sont que la conséquence de l'arrêt de l'alimentation. À partir des années 1980, suite à l'intérêt que les troubles alimentaires ont suscité dans le monde médical, d'autres troubles alimentaires, se distinguant de l'anorexie et de la boulimie selon des symptômes et une intensité différents, ont été décrits et définis par plusieurs auteurs.

Description

Cette maladie touche principalement les femmes (90 % des cas). La forme la plus courante est celle qui affecte les adolescentes, surtout de 15 à 20 ans, mais les spécialistes se sont récemment aperçus que la maladie apparaissait aussi chez la population plus âgée, rendant la détection plus difficile, surtout en ce qui concerne les cas de boulimie. Elle affecte également les jeunes filles pré-adolescentes, parfois dès l'âge de 8 ans. Ce trouble provient souvent de problèmes relationnels, ou d'une dépression. Les symptômes caractéristiques sont un amaigrissement important (poids inférieur à 85% du poids attendu) accompagné de fonte musculaire. On voit aussi apparaître un état dépressif. Les conséquences sont l’aménorrhée (disparition des règles mensuelles), mais aussi l’ostéoporose, le manque de vitamines qui cause la perte de cheveux, le déchaussement des dents, une mauvaise circulation sanguine. On distingue deux types d'anorexie mentale :
- l'anorexie restrictive : le sujet mange très, très peu ;
- l'anorexie-boulimie : le sujet mange très peu et a parfois des crises de boulimie avec vomissements. Dans plus de la moitié des cas, l’anorexie s’accompagne de phases de boulimie, qui est un comportement compulsif de prise de nourriture. Cela est dû à la privation prolongée de nourriture qui cause des envies compulsives incontrôlables, de quantités trop importantes. Cette boulimie peut être suivie de prises de médicaments, de vomissements, afin d’évacuer la nourriture et ne pas grossir. C’est pour cela que beaucoup de personnes souffrant d’anorexie à comportement boulimique ont un poids tout à fait normal, ou plus bas que la normale. Ici, il est important de souligner que l'anorexique-restrictive autant que la boulimique mettent leur vie en danger, à cause de la chute drastique de potassium pouvant entraîner de sérieux problèmes rénaux de même qu'un arrêt cardiaque....

Critères de diagnostic du DSM-IV

Les critères du DSM-IV relatifs aux troubles de l’alimentation ont été élaborés par le groupe de travail du DSM-IV et par une équipe qui a respecté un processus empirique en trois étapes. Ce processus incluait :
-(1) un examen complet et systématique de la documentation scientifique publiée,
-(2) une nouvelle analyse des ensembles de données déjà colligées
-(3) de vastes essais en conditions réelles axés sur les issues. La plus grande partie de la meilleure documentation clinique et fondamentale disponible utilisée pour établir ces critères portait sur des adolescents plus âgés et des adultes. Par conséquent, des limites intrinsèques surgissent lorsque ces critères sont appliqués aux enfants. Selon les critères actuels du DSM-IV relativement à l’anorexie mentale, toutes les conditions suivantes doivent être respectées :
-a) refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l’âge et la taille),
-b) peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale,
-c) altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps(dysmorphophobie),
-d) influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estimation de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle
-e) aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire). Bien que la perte de poids soit présente chez certains enfants, chez d’autres, les restrictions alimentaires et la malnutrition peuvent se traduire par un maintien du poids pendant qu’ils devraient être en période de croissance et de développement. Par ailleurs, les critères du DSM-IV excluent les enfants qui n’ont pas encore atteint le taux critique de perte de poids au point de représenter moins de 85 % du poids prévu, mais qui conservent tout de même des comportements alimentaires ou d’exercices très anormaux. De plus, les enfants qui grandissent peu par suite d’une malnutrition peuvent présenter un poids « prévu » faussement faible si la taille restreinte pendant une période de croissance est utilisée pour évaluer ce poids prévu. Ainsi, le recours au critère « moins de 85 % du poids prévu pour l’âge et la taille » pourrait entraîner une sous-évaluation de la gravité du faible poids chez les enfants plus jeunes. Garfinkel P.E. & Garner D.M. (1982); cité dans Wilkins, 1997, ont adapté les critères de Feighner et al. 1972 en ne mentionnant aucun critère pour l’âge d’apparition et en ne restreignant pas la perte d’appétit, ainsi, le pourcentage de perte de poids peut ne correspondre qu’à 15% du poids original.

Facteurs étiologiques

Le modèle actuel qui semble le plus pertinent dans l'explication de l'anorexie mentale est le modèle bio-psychosocial qui tente d'intégrer dans une relation dynamique les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.

Facteurs culturels, développementaux et psychologiques

Les études montrent que le risque de développer un trouble des conduites alimentaires est le plus élevé chez les jeunes filles migrant dans un pays occidental et qui se trouvent dans une situation d'acculturation (acculturation = processus par lequel un groupe humain acquiert de nouvelles valeurs culturelles au contact d'un autre groupe humain). Le risque augmente :
-après un régime alimentaire (qui est le mode de début de la pathologie dans la grande majorité des cas),
-avec le niveau socio-économique. Les troubles débutent en général à l'adolescence, après la puberté. L'adolescente est soumise à des transformations rapides et importantes de son corps. Elle a souvent du mal à intégrer une image corporelle qui se modifie rapidement. De plus, le début de la puberté s'accompagne d'une prise de poids par augmentation du tissu adipeux. Ces transformations sont contemporaines de la mise en place de la sexualité génitale. La jeune fille veut plaire et dans ce dessein, doit se conformer au modèle dominant de minceur, d'où souvent l'initiation à cette époque de la vie d'un régime amaigrissant. Toutefois, le nombre d'anorexiques dans le monde devrait diminuer. En effet, l'image d'une femme grande et mince est privilégiée dans la société actuelle. Mais cela devrait changer. De nombreux spécialistes de l'image affirment que dans les années à venir, le modèle exemplaire de femme devrait changer: elles devront être plutôt de petite taille, avec une poitrine menue et de jolies fesses volumineuses. Chez les anorexiques qui veulent ressembler au modèle de femme actuel, l’affirmation de soi, le narcissisme se joue au niveau de son apparence notamment. Certaines études ont retrouvé dans l'anorexie mentale:
-un surinvestissement de l’adolescente par les parents,
-une angoisse de séparation plus fréquente par rapport à la population générale avec des enfants surprotégés,
-une plus faible estime de soi
-un niveau éducationnel des parents supérieurs,
-une attention particulière accordée par les parents à l'image corporelle de leur enfant. La restriction alimentaire. Keys (1950) a étudié les effets d'une restriction alimentaire sur des volontaires sains. L'expérimentation portait sur 36 objecteurs de conscience qui furent soumis pendant six mois à une semi diète. Au bout de plusieurs mois de restrictions alimentaires, il constata : - une augmentation significative de l'exercice physique, - la présence de pensées obsessionnelles au sujet de la nourriture, - des comportements de stockage, - la prise compulsive de nourriture, - des perturbations du schéma corporel. Ces pensées et ces comportements se retrouvent dans les troubles anorexique et boulimique.

Facteurs biologiques

En 1994, a été isolée une hormone sécrétée par les cellules du tissu gras, les adipocytes. Cette hormone, appelée leptine, renseigne le cerveau sur les réserves en graisse de l'organisme. La leptine est le produit de l'expression du gène obèse (ob). Les mutations de ob induisent une obésité morbide majeure associée à un diabète gras. La sécrétion de leptine a pour action de diminuer les apports alimentaires et de favoriser la perte de poids. Les taux plasmatiques de leptine sont fortement corrélés à la masse grasse mesurée par l'index de masse corporelle. La perte de poids due à la restriction alimentaire est associée à une diminution des taux plasmatiques de leptine. Il existe des récepteurs à leptine au niveau du noyau arqué de l'hypothalamus. Une élévation du taux de leptine circulante est détectée par les neurones du noyau arqué. Il s'ensuit un ensemble de réponses complexes, humorales, viscéro-motrices et comportementales qui inhibent la prise alimentaire. Un des moyens par lesquels la leptine diminue l'apport alimentaire est la baisse de la valeur appétitive des aliments. La leptine modifie l'état du circuit méso-limbo-cortical impliqué dans les mécanismes de récompense. La perte de poids résultant d'une restriction alimentaire chronique augmente les effets de récompense d'une stimulation de l'hypothalamus latéral et inversement, l'injection de leptine diminue l'effet de récompense d'une stimulation de l'hypothalamus latéral chez le rongeur. Ce mécanisme est très prometteur et permettrait de comprendre la chronicisation de l'anorexie mentale. Les adipocytes ne sécrètent pas seulement de la leptine. Un autre peptide a été récemment identifié, l’adiponectine, qui intervient dans la régulation du métabolisme glucidique et lipidique. Les taux sanguins d’adiponectine sont abaissés dans l’obésité et augmentés chez les boulimiques à poids normal. Les études épidémiologiques faites chez les jumeaux montrent qu'il existe une héritabilité partielle des troubles de conduites alimentaires. Pour les jumelles monozygotes, Kendler et col. trouvent : - 56 % de concordance dans l'anorexie - 23 % de concordance de la boulimie et pour les jumelles dizygotes : - 5 % dans l'anorexie - 8, 7 % dans la boulimie. Rassembler toutes ces données dans un modèle intégré biopsychosocial n'est pas aisé. Il existe probablement une vulnérabilité biologique en partie héritable, passant peut-être par le gène codant la leptine ou les autres neuromédiateurs impliqués dans la régulation du comportement alimentaire. L'irruption du trouble se fait dans un contexte développemental marqué par de profondes modifications de l'image corporelle et l'avènement de la sexualité génitalisée. Le trouble fait en général suite à un régime amaigrissant, ce qui a pour effet de modifier la neurobiologie du plaisir et de la récompense. Enfin, les facteurs socioculturels et psychologiques (conflit intra-psychique, estime de soi, relations intrafamiliales) sont déterminants quant à l'image idéalisée du corps à laquelle l'adolescente doit se conformer.

Les traitements de l'anorexie

Longtemps, trop longtemps en France, les anorexiques ont été placés en chambre d isolement, parfois plusieurs mois, strictement coupés de toute influence familiale censé être à l'origine du trauma originel. Ce long et douloureux parcours hospitalier, souvent terminé par une issue fatale, a été raconté par Patrick et Véronique Poivre D'ARVOR, dans deux livres récents parlant de leur fille Solenn décédée par suicide, étant anorexique. Cette tragédie est à l'origine de la création d'une Maison des Adolescents nommée à Paris "Maison de Solenn" Voici ce que l’on lit sur le site de l’association Autrement, avec une analyse du Dr Le Heuzey, pédopsychiatre à l’hôpital Robert Debré (Paris) : Après avoir constaté que cette technique est très ancienne, dans un contexte le plus souvent de forte mortalité infantile (tuberculose, mauvaise alimentation, etc..), le Dr Le Heuzey constate : "l’isolement se fait moins rigide et il se limite généralement à la séparation d’avec les parents. Cette séparation s’intègre schématiquement dans deux grands types de traitements hospitaliers : - Soit des contrats comportementaux où chaque prise de poids est récompensée sur le mode du conditionnement opérant avec des renforcements : ces renforcements sont des activités sociales, occupationnelles, des coups de téléphone, du courrier, des visites. La patiente est donc isolée au départ et, comme dans le schéma de Charcot, la visite est une récompense. - Soit des contrats d’inspiration psychoanalytique où la séparation est vécue comme une expérience maturante tant pour les parents que pour l’adolescente, nécessaire à une bonne évolution psychique." Le Dr Le Heuzey poursuit : "il paraît indispensable de s’interroger sur le bien-fondé de l’isolement ou de sa forme adoucie, la séparation Pourtant, depuis quelques années, différentes équipes européennes (anglaises, françaises...) et nord-américaines ont renoncé à l’isolement, à la séparation parents/enfant, et souvent à l’hospitalisation elle-même pour différentes raisons que j’évoquerai après avoir évoqué deux vignettes cliniques." L’isolement, pour l’anorexie, est aujourd’hui une spécificité française. Voilà les recommandations du NIMH (National Institute for Mental Health. USA) sur le sujet : N.I.M.H. : traitement de l’anorexie " Le traitement en aigu des pertes de poids sévères comporte habituellement une hospitalisation, ou des plans de nutrition incluent les nécessités médicales et nutritionnelles. Dans quelques cas, une nourriture par intraveineuses est recommandée. Lorsque la malnutrition a été corrigée et que le gain de poids a commencé, une psychothérapie (souvent une thérapie cognitivo-comportementale ou interpersonnelle) peut aider les personnes anorexiques à retrouver une bonne estime de soi, des pensées et des comportement non distordus vis-à-vis de la nourriture. Les familles sont quelquefois incluses dans le processus thérapeutique." "le questionnement éthique relatif à l’hospitalisation des anorexiques, pourtant présent dans la littérature anglo-saxonne, se retrouve peu dans la littérature française du moins de manière explicite et étiquetée "éthique" . Parmi les médecins que j’ai interviewés un seul semblait véritablement penser que le questionnement éthique dans la prise en charge des anorexiques était pertinent. Nous avons été conduit à faire plusieurs hypothèses à ce sujet, qu’il conviendrait de tester par un travail ultérieur." Chloé Pineau DEA éthique médicale et biologiques. Paris V

L'anorexie en chiffres

- Les femmes représentent plus de 90% des personnes anorexiques. - 2% des femmes sont atteintes d'anorexie. - Les cas d'anorexie se sont multipliés par 4, en passant de 1 pour 1000 à 4 pour 1000 depuis 20 ans. - Après 10 ans d'évolution, 5% à 15% des malades mourraient, 20% après 20 ans. - Si un membre de la famille souffre d'anorexie, le risque d'avoir une anorexie mentale ou classique est 5 fois plus élevé. - On a trouvé des fillettes de presque 4 ans en Australie qui seraient anorexiques.

Références

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- Dr Alain Perroud, Faire face à l'anorexie, éd° Retz.
- D Le Breton: "L'adieu au corps" Ed Métailié, Paris 1999
- Evelyne Kestemberg, Jean Kestemberg, Simone Decobert : "La faim et le corps" PUF Coll.: Le fil, 2005 ISBN 2130548350
- Corcos M : "Le corps absent, approche psychosomatique des troubles des conduites alimentaires" Dunod 2000
- Bernard Brusset: "Psychopathologie de l'anorexie mentale" Dunod 1998
- Hilde Bruch : "Les yeux et le ventre", Ed: Payot-Rivages, 1994, ISBN 2228888362
- Hilde Bruch : "Conversation avec des anorexiques", Éditeur: Payot-Rivages, PETITE BIBLIOTHEQUE N°549, 2005, ISBN 2228899836
- Henri Rey : "Universaux de psychanalyse dans le traitement des états psychotiques et borderline" (Facteurs spatio-temporels et linguistiques), Ed. Hublot, Préf. Alain Braconnier, Trad d'Elisabeth Baranger, 2000, ISBN 2912186129
-
- : Décès par anorexie d’une jeune mannequin brésilienne
-En anglais:
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- Palmiero Monteleone, Michele Fabrazzo, Vassilis Martiadis, Antonio Fuschino, Cristina Serritella, Nicola Milici, and Mario Maj. Opposite Changes in Circulating Adiponectin in Women With Bulimia Nervosa or Binge Eating Disorder. J. Clin. Endocrinol. Metab., Nov 2003; 88: 5387 - 5391. ==
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